Terapije osnovane na svetlobi pri zdravljenju suhega očesa

(Članek je prispevek našega optometrista Mateja Malalana za DOOS-Društvo Očesnih Optikov Slovenije, objavljeno v reviji Fokus marca 2024-ISSN 2591-1791)

Vpliv sindroma suhega očesa (Dry Eye Disease-DED) še naprej narašča po vsem svetu z izčrpavajočimi posledicami na kakovost življenja prizadetih. Čeprav celoten vpliv DED-a na bolnike ni zlahka merljiv; študije kažejo, da je kakovost življenja pri bolnikih s hudim suhim očesom primerljiva kakovosti življenja bolnikov s kronično angino pektoris (bolečino v prsih).

Nedavna serija poročil o življenjskem slogu, ki jih je objavila družba Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) je poudarila da je sindrom suhega očesa multifaktorska bolezen in je vse večji prispevek prehrane, kozmetike, pretirane uporabe digitalnih zaslonov in okoljske razmere moderne dobe vzrok pri poslabšanju sindroma suhega očsesa. (2)

Sama diagnoza sindroma suhega očesa se je sicer z leti izboljšala in omogočila natančnejše spremljanje zdravja očesne površine bolnikov, vendar ostaja razvoj zdravljenj, ki lahko nadzirajo to kronično stanje in nudijo daljše simptomatsko olajšanje pacientom, še vedno velik izziv.

Ker je disfunkcija meibomske žleze (MGD) eden glavnih vzrokov za suho oko, to stanje do 80 % bolnikov s suhim očesom (1), je bilo v izboljšanje zdravja in delovanja meibomskih žlez vloženega ogromno truda.

Učinkovitost zdravljenja s terapijo z intenzivno pulzno svetlobo (IPL), kateremu je tesno sledila terapija z nizko svetlobo (LLLT), so najprej ugotovili na dermatološkem področju za zdravljenje kožnih bolezni in izboljšanje videza obraznih gub, madežev in brazgotin. Skorajda naključno pa je bilo opaženo, da je ta oblika zdravljenja privedla do spodbudnih rezultatov tudi na področju nege oči.V tem članku bomo opisali katere oblike zdravljenja sindroma suhega očesa osnovane na svetlobi so na razplogo, mehanizme delovanja teh terapij in dokaze o njihovi učinkovitosti.

Intenzivna pulzna svetloba (Intense pulsed light-IPL)

Intenzivna pulzna svetloba je že vrsto let uporabljena v dermotlogiji pri estetskih izboljšavah kože obraza, uporablja pa se tudi za zdravljenje patoloških kožnih obolenj, zlasti rozacee in aken. Sistem uporabe se razlikuje glede na proizvajalca, čeprav se uporabljena valovna dolžina svetlobe običajno mika med 590 in 600 nm. Odvisna je od tipa kože, to pa natančno določimo z Fitzpatrickovo klasifikacijo kože (tabela 1).

Fitzpatrickova klasifikacija je bila razvita za razvrščanje tipa kože na podlagi nagnjenosti k sončnim opeklinam in sposobnosti porjavitve, od stopnje I (zelo svetla koža, ki se vedno opeče in nikoli ne porjavi) do stopnje VI (globo pigmentirana koža, ki zlahka porjavi, vendar nikoli ne opeče). IPL ni proporočljiv pri bolnikih s temnejšimi stopnjami kože (stopnje od V do VI), saj je pri njih tveganje za razvoj neželenih učinkov, kot so hipopigmentacija ali brazgotinjenje, večje.

Mehanizem delovanja Intenzivne pulzne svetlobe povzroči lizo mikrovaskulature in s tem zmanjšanje širjenja krvnih žil (teleangiektazije) pri bolnikih z rozaceo. Podoben mehanizem delovanja je domnevan za zdravljenje disfunkcije meibomskih žlez, ki je prav tako pogosto povezana s telangiektatičnimi krvnimi žilami.

Takšno zmanjšanje aberantne mikrovaskulature lahko tudi zmanjša vnetje, pri čemer dermatološke študije kažejo tudi povečano regulacijo protivnetnih citokinov, vključno z interlevkinom 10 (IL-10), in zmanjšanje vnetnih citokinov, kot je faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α); Te rezultate je podprla tudi nedavna študija, ki je kazala izboljšanje na ravni vnetja v mejbomijskih žlezah. (7)

Ker je proliferacija demodexa tesno povezana s patogenezo disfunkcije meibomskih žlez in z nekaterimi kožnimi stanji, intenzivna pulzna svetloba zmanjša populacijo demodex pršic in ublaži mikrobno obremenitev na očesno površino.

Čeprav prve študije o tem načinu zdravljenja niso privedli do spodbudnih rezultatov, novejše randomizirane kontrolne raziskave kažejo na možne koristi zdravljenja z IPL-jem pri disfunkciji meibomskih žlez, vključno z izboljšano simptomatologijo suhega očesa, stabilnostjo solznega filma in delovanjem meibomske žlez, ki traja nekaj mesecev po zaključku zdravljenja.(8)

Fitzpatrikova lestvica (tabela 1)

IPL terapija

Terapija z lazerjem nizke intenzitete (Low level light theraphy- LLLT)

Izraz ‘LLLT ‘ se pogosto uporablja na oftalmološkem področju; vendar pa je natančnejši izraz za to obliko olajšanja simptomov suhega očesa, fotobiomodulacijska terapija.

Fotobiomodulacijska terapija vključuje vrsto svetlečih diod (LED) z valovno dolžino od 390 do 700 nm in od 780 do 1100 nm.

Medtem ko so dokazi o njegovih mehanizmih delovanja na očesne adnekse omejeni, domneva se, da toplota, ki jo ti procesi proizvajajo predvsem v mitohondrijih celic, stopi vsak viskozen ali strjen meibum v žlezih, kar izboljša njegovo izraznost in kakovost. Drugi predlagani mehanizmi vključujejo protivnetne in antioksidativne učinke ter spodbujanje popravljanja tkiv.

Randomizirana kontrolirana raziskava je pokazala izboljšave pri znakih suhega očesa, vključno z izboljšanimi rezultati tako obarvanja roženice s fluoresceinom, kot veznice z lisaminsko zelenim. (11)

LLT maska (photo courtesy F. Tonetto)

Kombinirana IPL in LLT terapija Uporabo IPL-ja skupaj z LLLT-jem je vse pogosteje uporabljen režim zdravljenja v optometričnih ambulantah po svetu kajti sinergijski učinek obeh terapij veliko pripomore k ublažitvi MGD-ja pri sindromu suhega očesa.

Prospektivne študije, ki so sledile bolnikom med režimom zdravljenja in po njem, so ugotovile izboljšavanje indeksa bolezni očesne površine (OSDI) in nekatere mere stabilnosti solz, kot sta “tear break up time” in debeline lipidne plasti solz, opažene od tri do šest mesecev po zadnjem zdravljenju. (10)

Za boljše rezultate sta te dvi terapiji pogosto uporabljeni komplementarno z drugimi uveljavljenih oblikami zdravljenja, kot sta izražanje meibomskih žlez in topli obkladki.    

 Termomehansko delovanje  Novost pri zdravljenju sindoma suhega očesa pa temlji na termomehanskem delovanju, kateri prav tako izvira iz dermatološke uporabe pri zmanjševanju gub. Domnevni mehanizmi delovanja vključujejo likvefakcijo meibuma v meimbomskih žlezih ter zmanjšanje vnetja in bakterijske obremenitve s hitro uporabo toplote. Nad zaprtimi očmi izvajalec postavi ročnik s konico iz titana, prekrito z drobnimi zatiči, katero segreje do okoli 400 °C. Raziskave so poročale o skupno treh zdravljenjih v razmiku dveh tednov, ki so bila učinkovita pri izboljšanju simptomov suhega očesa in povečanem času evaporacije solz. (9)

Tako kot pri IPL in LLLT tudi natančni mehanizmi delovanja ostajajo neznani in zahtevajo nadaljnje preiskave.

Klinične opombe 

Pred zdravljenjem je pomembna izčrpna in utemeljita anamneza, tako da smo popolnoma seznanjeni z vsemi fotosenzibilizirajočimi zdravili, ki jih bolniki jemljejo. To velja predvsem za zdravljenje z IPL-jem, kajti uporabljena svetloba na določenih valovnih dolžinah lahko povzroči hiper- ali hipopigmentacijo kože, nastajanjejo lahko mehurji ali opekline, če pri zdravljenju z IPL-jem sočasno uporabljamo nekatera zdravila. V to skupino zdravil vključujemo amiodaron in tetraciklinske antibiotike, kot je doksiciklin. Zato je treba bolnike, ki jemljejo ta zdravila in se zanimajo za IPL, posvetovati o možnih stranskih učinki.

Poleg tega, je priporočljivo, da se bolnikom svetuje, naj imajo pri sebi sončna očala, saj so lahko po zdravljenju bolj občutljivi na svetlobo.

Zaključek

Čeprav obstaja nekaj dokazov o učinkovitosti terapij osnovanih na svetlobi in termomehanskih terapij pri zdravljenju sindoma suhega očesa, so potrebne poglobitejše raziskave usmerjene v razumevanje natančnih mehanizmov delovanja, na katerih temeljijo opažene klinične izboljšave. Predvsem je treba globlje razumeti vpliv na mikrovaskularne strukture in vnetne procese, specifične za očesne adnekse in očesno površino. To bi skupaj s povečanjem števila dobro zasnovanih študijev dodatno prispevalo k uporabi tega načina zdravljenja v optometrističnih ambulantah.

VIRI

1. Samira Hassanzadeh , Mehdi Varmaghani , Siamak Zarei-Ghanavati , Javad Heravian Shandiz & Abbas Azimi Khorasani (2020): Global Prevalence of Meibomian Gland Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis, Ocular Immunology and Inflammation, DOI: 10.1080/09273948.2020.1755441

2. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf2017 15:334-65
3. Miljanović B, Dana R, Sullivan DA, Schaumberg DA. Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life. Am J Ophthalmol. 2007 Mar;143(3):409-15. doi: 10.1016/j.ajo.2006.11.060. Epub 2007 Jan 2. PMID: 17317388; PMCID: PMC1847608.
4. Cote S, Zhang AC, Ahmadzai V, et al. Intense pulsed light (IPL) therapy for the treatment of meibomian gland dysfunction. Cochrane Database Syst Rev2020 3:Cd013559

5.Shah S, Dutta D, Barua A, et al. The effect of non-ablative thermomechanical skin treatment (Tixel®)

on dry eye disease: A prospective two centre open-label trial. Cont Lens Anterior Eye 2023 46:101811

6.Safir M, Hecht I, Ahimor A, et al. The effect of thermo-mechanical device (Tixel) treatment on

evaporative dry eye disease – A pilot prospective clinical trial. Cont Lens Anterior Eye 2022 45:101741

7. Li D, Lu J, Hu Z, et al. Intense pulsed light therapy to Inhibit Meibomian gland Inflammation: untargeted metabolomics analysis of Meibomian gland secretions. Photobiomodul Photomed Laser Surg2022 40:715-27
8. Zarei-Ghanavati S, Hassanzadeh S, Azimi Khorasani A, et al. Efficacy of five-flash intense pulsed light therapy technique in patients with meibomian gland dysfunction. Clin Exp Optom2022 105:687-93
9. Safir M, Hecht I, Ahimor A, et al. The effect of thermo-mechanical device (Tixel) treatment on evaporative dry eye disease – A pilot prospective clinical trial. Cont Lens Anterior Eye2022 45:101741
10. D’Souza S, James E, Koul A, et al. A randomized controlled study evaluating outcomes of intense pulsed light and low-level light therapy for treating meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Indian J Ophthalmol 2023 71:1608-12
11. Markoulli M, Chandramohan N, Papas EB. Photobiomodulation (low-level light therapy) and dry eye disease. Clin Exp Optom2021 104:561-6